ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35083

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุม NCD CLINIC:CQI มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทัชชา เพ็ชรกอง 2. นางวิชา มาลา 3. นส.สุโรดม มณีเรือง

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน