ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35084

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมรัตนชล อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --การใช้ระบบ ambulink ในรถแอมบลูแลน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธัญรัศม์ ปานแดง 2. เสาวลักษณ์ 3. สมฤทัย

4. ภานุพงษ์ 5. สุพิชชา

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน