เลขที่ขอ
35100
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ประเมินรพ.สต. แสมสาร เขาคัธมาทน์
เพื่อ
ชุมชน
--รถตู้
มีคนนั่ง
7
คน
ในวันที่
ี่
09-07-2568
เวลา
08.00
ถึงวันที่
14-07-2568
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
คุณากร 2.
นันทวัฒน์ 3.
จิตสุภา
4.
ฉัตรกุล 5.
บริหาร
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
นง2782
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
