ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35133

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ล้างไตราชพฤกษ์

เพื่อ อื่นๆ --ล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2568 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 14-07-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสำรวย โพธิ์พญา 2. อรุณ ดีล้อม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน