ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35147

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์

เพื่อ Refer --ล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-07-2568 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 17-07-2568 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สำรวย โพธิ์พระยา 2. อรุณ ดีล้อม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน