ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35159

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด พร้อมกระติกและน้ำแข็งสำหรับใส่วัคซีน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสารไปกับ พขร 1 ชุด พร้อมกระ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน