ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35161

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.วัดป่ายุบ

เพื่อ ชุมชน --ออกตรวจสุขภาพช่องปากและทาฟลูออไรด์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2568 เวลา 09.45 ถึงวันที่ 25-07-2568 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน