ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35191

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ+งานอนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 23-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 5. นางบัวแก้ว แต่งแดน

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน