ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35197

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมเจปาร์ค ฮอลล์ โรงแรมเจปาร์ค อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมวิชาการพัฒนาเครือข่ายระบบบริการสุขภาพ สาขาอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม จังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 25-07-2568 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน