ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35266

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุม Dead case conferance มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-07-2568 เวลา 1200 ถึงวันที่ 31-07-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาววริศนันท์ อินสุชัย 2. นางสาวมัททิณี แสนจันตะ 3. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว

4. นายแพทย์อภิญญา วงค์แก้ว 5. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน