ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35267

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.พลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-07-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 04-08-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน