ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35338

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --สิ่งแวดล้อมปลอดภัย ในโรงพยาบาล มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 05-08-2568 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 3. อารี จำปา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน