ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35345

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง รถกระบะ

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-08-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. น.ศ แพทย์ 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน