ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35381

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.

เพื่อ อื่นๆ --รับเช็คเงินฝากคลัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-08-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ปาณิสลา ทรงเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน