ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35430

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --อบรมเรื่องโรคไต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 15-08-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทัชชา เพ็ชรกอง 2. น.ส.แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว 3. น.ส.สุโรดม มณีเรือง

4. นางเฉลิมศรี แสงสุวรรณ์ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน