ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35439

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมสิริศึกษา

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 18-08-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. นางสาวปวรรัตน์ โสกุล 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน