ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35450

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ Refer --เคสรอคลอด oligohydramnios มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-08-2568 เวลา 15.24 ถึงวันที่ 16-08-2568 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.จิตตินันท์ สินธุ 2. นส.อัมพร โนนสระคู 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน