ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35470

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพระปกเกล้า จังหวัดจันทบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --พัฒนาศักยภาพด้านรักษาพยาบาลโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2568 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 19-08-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอรุณ ดีล้อม 2. นางพัชรี อินทโช 3. นางนฐอร บุญศิริ

4. นายนพัตธร พุทธจักร 5. นางดวงฤดี บัวสด

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน