ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35475

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก (case management) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2568 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 20-08-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณาธิป แสงกระจ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน