ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35483

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขตรอุดมศักดิ์

เพื่อ ประชุม/อบรม --ส่งผอ.ประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-08-2568 เวลา 09.20 ถึงวันที่ 20-08-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน