ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35509

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.รัตนชล อ.เมืองจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมพชอ.จังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-08-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 25-08-2568 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. สุโรดม มณีเรือง 3. เดือนนภา อินยิ้ม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน