ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35528

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เตาถ่าน

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 28-08-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสาวปณาลี สิงห์สัตย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน