ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35535

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.เทศบาลเกล็ดแก้ว

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปาก และทาฟลูออไรด์เด็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 27-08-2568 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน