ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35549

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ Refer --แอม 6 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2568 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 27-08-2568 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ลักขณา 2. ผกามาศ 3. กัญญา ผู้ป่วย

4. ญาติ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน