ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35550

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --มีเอกสารไปกับ พขร 1 ชุด มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-08-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสาร 1 ชุด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน