ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35553

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --การเลี้ยงลุกด้วยนมแม่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-08-2568 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา นามรักษา 2. นภาวดี โภชน์มาก 3. จิตตินันท์ สินธุ

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน