ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35565

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-08-2568 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ ดีล้อม 2. นส.แสงรวี กลิ่นชาวนา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน