ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35590

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์

4. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์ 5. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน