ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35605

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ติดตามผลการดำเนินงานการเก็บข้อมูลอัตตลักษณ์บุคคลต่างด้าว มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2568 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 04-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบาคำ พลับพลา 2. น.ส.ดวงพร สีทิน 3. น.ส.อัจฉรา ศรีเพริศ

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน