ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35616

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์เด็กพิเศษเขต 12 สัตหีบ

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากเด็ก และทาฟลูออไรด์วานิช มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-09-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 08-09-2568 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาว ปวรรัตน์ โสกุล

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน