ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35626

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 7 พลูตาหลวง /อบต.พลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ ชุมชน --รณรงค์โรคไข้เลือดออกและประชุมอสม. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-09-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน