ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35642

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ขนส่งบางละมุง

เพื่อ อื่นๆ --รับป้ายทะเบียนรถ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-09-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-09-2568 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน