ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35663

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เขตห้วยใหญ่

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-09-2568 เวลา 02.05 ถึงวันที่ 06-09-2568 เวลา 03.25

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน