ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35685

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์

เพื่อ อื่นๆ --ล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-09-2568 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 08-09-2568 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุกันยา คงสวัสดิ์ 2. นภา สุยะบุตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน