ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35686

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ราชพฤกษ์

เพื่อ อื่นๆ --ล้างไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-09-2568 เวลา 13.20 ถึงวันที่ 09-09-2568 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วริศรา จินดามรกต 2. นางภัคพร คำวิจิตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน