ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35707

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ และโรงพยาบาลบ้านบึง

เพื่อ อื่นๆ --ดูงานระบบSMC และงานประกัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2568 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 12-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพิชฌาย์ ตั้งพิบูลธรรม 2. อัมภิกา โอวาทวรกิจ 3. วีรณา เอี่ยมสะอาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน