ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35721

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-ม8

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-09-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-09-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน