ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35747

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน IMC มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 15-09-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-09-2568 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสาวชิชญาสุ์ นาแจ้ง

4. นางสาวปณาลี สิงห์สัตย์ 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน