ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35765

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พนัสนิคม

เพื่อ ประชุม/อบรม --โครงการเพิ่มประสิทธิภาพระบบเครือข่าย Membership มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-09-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 18-09-2568 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. มลทิวา กองปา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน