ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35796

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บางแสน เฮอริเทจ อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --หารือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารสุขสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2569 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2568 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 23-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. น.ส.กัลยรักษ์ พูลชาติ 3. นางบุษบาคำ พลับพลา

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน