ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35803

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

เพื่อ อื่นๆ --ร่วมพิธีถวายราชศักการะเนื่องในวันมหิดล มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2568 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 24-09-2568 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ร.ต.อ.หญิงมยุรี บูรณะโอสถ 2. น้องนักเรียนฝึกงาน 8 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน