ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35832

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านสามัคคี5

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2568 เวลา 18.20 ถึงวันที่ 21-09-2568 เวลา 18.55

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน