ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35846

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพัทยาปัทมคุณ

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 24-09-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ ดีล้อม 2. สร้อยสุดา คุณเจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน