ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35907

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดคลองบางไผ่ อ.บ้านฉาง จ.ระยอง

เพื่อ อื่นๆ --ไปร่วมงานสวดอภิธรรมศพ มารดา คุณภานุพงษ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-09-2568 เวลา 19.00 ถึงวันที่ 30-09-2568 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง2782

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน