ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35910

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากในคลีนิกเด็กดี WBC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2568 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 01-10-2568 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาวจิราพร กุลดร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน