ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35914

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนอำเภอสัตหีบ กม .1

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ ศูนย์สุขภาพชุมชนอำเภอสัตหีบ กม .1 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-10-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.คุณาธิป แสงกระจ่าง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน