ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35930

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เติมน้ำมันเครื่องเจน 1 เครื่อง

เพื่อ อื่นๆ --เติมน้ำมันเครื่องเจน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-10-2568 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 03-10-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิรวัฒน์ ไชยโย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน