ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35992

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านต๋องกะเต๊๋ยว (เส้นชายทะเลหน้าอำเภอสัตหีบ)

เพื่อ อื่นๆ --รับพานดอกไม้ 2 พาน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 08-10-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 09-10-2568 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน