ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35994

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ สต ทุกแห่ง

เพื่อ อื่นๆ --เก็บเลือด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-10-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 09-10-2568 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน