ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 35999

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-10-2568 เวลา 20.00 ถึงวันที่ 08-10-2568 เวลา 23.15

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน